Dossier médical : Qui peut le récupérer et comment ?

La loi n° 2002-303 du 4 Mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé a permis aux patients d’avoir un accès direct à leur dossier médical et d’en obtenir une copie, étendu par la loi du 26 Janvier 2016. Conformément à l’article L1111-7 alinéa 1 du Code de la santé publique (ci-après CSP) :

« Toute personne a accès à l’ensemble des informations concernant sa santé détenues, à quelque titre que ce soit, par des professionnels et établissements de santé, qui sont formalisées ou ont fait l’objet d’échanges écrits entre professionnels de santé, notamment des résultats d’examen, comptes rendus de consultation, d’intervention, d’exploration ou d’hospitalisation, des protocoles et prescriptions thérapeutiques mis en œuvre, feuilles de surveillance, correspondances entre professionnels de santé, à l’exception des informations mentionnant qu’elles ont été recueillies auprès de tiers n’intervenant pas dans la prise en charge thérapeutique ou concernant un tel tiers. »

Le patient peut désigner un médecin qui se charge en son nom d’obtenir une copie de son dossier médical (article L1111-7 alinéa 2 du CSP).

Afin de garantir le droit d’accès au dossier médical du patient, une obligation légale est mise à la charge des établissements de santé publics ou privés de constituer et de conserver le dossier médical de chaque patient.

A la sortie d’un séjour hospitalier, le personnel soignant doit remettre une pochette au patient. Celle-ci contient les pièces essentielles de son dossier médical et les éléments utiles à la continuité de ses soins.

De plus, à la demande du patient, « les établissements de santé, publics ou privés, sont tenus de communiquer aux personnes recevant ou ayant reçu des soins, sur leur demande et par l’intermédiaire du praticien qu’elles désignent, les informations médicales contenues dans leur dossier médical. Les praticiens qui ont prescrit l’hospitalisation ont accès, sur leur demande, à ces informations » (article L.1112-1 du CSP).

Les informations recueillies au sein du dossier sont d’ordre administratif, médical et paramédical. Elles retracent tous les actes de soins, les observations et les comptes-rendus des professionnels de santé pour la prise en charge du patient. Les prescriptions médicales doivent être datées et signées. Le nom du médecin signataire doit être mentionné en caractère lisible.

Pour les praticiens libéraux, le code de déontologie les obligent à tenir une fiche d’information et « à la demande du patient ou avec son consentement, de transmettre aux médecins qui participent à la prise en charge ou à ceux qu’il entend consulter les informations et documents utiles à la continuité des soins » (article R4127-45 du CSP).

La demande de communication du dossier médical doit être adressée par écrit au responsable de l’établissement de soins ou au praticien par courrier recommandée avec avis de réception. Elle doit être accompagnée d’une copie recto-verso de la pièce d’identité du patient.

Il est conseillé de préciser dans la demande les dates d’hospitalisation ou des soins prodigués. Mais aussi la nature des documents demandés afin qu’il n’y ait pas d’oublis : les comptes-rendus d’hospitalisation, le rapport d’intervention des soins infirmiers, les comptes-rendus de consultation, la fiche de consentement éclairée, la copie des documents d’imagerie et leurs comptes-rendus et les résultats des bilans et analyses biologiques.

Les professionnels de santé concernés peuvent être les médecins mais aussi les sages-femmes, les échographes ou encore les infirmiers libéraux ou tout autre professionnel de la santé.

Le dossier médical doit être transmis au plus tôt après l’expiration d’un délai de réflexion de 48 h et au plus tard dans les 8 jours de la demande. Délai porté à 2 mois si les informations médicales datent de plus de 5 ans ou lorsque la commission départementale des soins psychiatriques est saisie.

Le patient a le choix de consulter gratuitement son dossier médical sur place ou de demander l’envoi d’une copie à ses frais qui couvrent la reprographie et l’envoi (article L1111-7 alinéa 7 du CSP).

En cas de refus ou de silence gardé de l’établissement de santé, il existe des voies de recours :

• La voie de recours interne : au sein de chaque établissement public ou privé des instances internes reçoivent les réclamations des usagers. Ces instances sont le plus souvent composées du directeur de l’établissement, des organes de médiation et d’une commission des usagers.
• Les voies de recours externes sont prévues et diffèrent selon que l’établissement fréquenté est public ou privé :

Les voies de recours contre les établissements relevant du service public :

En cas de défaillance de l’établissement public, le patient peut saisir la commission d’accès aux documents administratifs (CADA) pour obtenir son avis sur le caractère communicable des informations sollicitées par le patient.

La procédure est prévue aux articles R343-1 à R343-5 du Code des relations entre le public et l’administration.

Les étapes et les délais à respecter sont les suivants :

A noter que l’établissement de santé n’est pas lié par l’avis pris par la CADA. Il est également possible de saisir parallèlement le Défenseur des droits qui mènera une enquête et formulera des recommandations à l’établissement. Il pourra l’obliger dans le délai fixé à lui répondre et/ou prendre des mesures déterminées pour l’envoi du dossier médical.

En cas de refus persistant ou de silence gardé, le Défenseur des droits établit un rapport. Celui-ci sera adressé à l’établissement et sera rendu public avec l’éventuelle réponse de l’établissement de soins.

Enfin, si la procédure amiable n’a pas abouti, il faudra saisir le tribunal administratif du lieu où se situe l’établissement de santé d’un recours pour excès de pouvoir pour obtenir l’annulation de la décision.

Le recours doit être formé dans le délai de 2 mois du refus explicite intervenu après la saisine de la CADA ou à l’expiration du délai de 2 mois après la saisine de la CADA. Le silence gardé valant refus implicite de l’établissement de santé.

La décision de l’établissement de santé refusant explicitement la communication du dossier médical doit mentionner les voies et délais de recours. A défaut aucun délai n’est imposé pour former la contester (article R421-5 du Code de justice administrative CJA).

En cas d’urgence, il existe une procédure pour gagner du temps. C’est le référé-liberté formé devant le tribunal administratif. Il oblige le directeur de l’établissement à adresser le dossier médical (article L521-2 du CJA).

Les voies de recours contre les établissements privés à but lucratif :

Face au refus des établissements de santé privés de communiquer le dossier médical, le conseil départemental de l’Ordre dont dépend l’établissement de soins ainsi que la Commission Nationale de l’Informatique et des Libertés (CNIL) peuvent être saisis par l’intéressé, patient ou ayant-droit.

La commission de conciliation et d’indemnisation des accidents médicaux (CCI) peut également être saisie par courrier recommandée avec accusé de réception dans le cadre d’une procédure de conciliation (articles R1142-19 à R1142-23 du CSP).

Au-delà, la voie judiciaire est à privilégier en saisissant le tribunal judiciaire du lieu où se situe l’établissement privé d’un recours en référé. Il pourra l’enjoindre sous astreinte à communiquer le dossier médical du patient.

En cas de décès du patient et en l’absence de volonté contraire exprimée de son vivant, ses ayants-droit, son concubin ou son partenaire lié par un pacte civil de solidarité ont un droit d’accès à son dossier médical sous certaines conditions et de manière restreinte.

Ce droit d’accès est régit par les articles suivants :

• – L’article L1111-7 alinéa 6 du CSP dispose qu’ « En cas de décès du malade, l’accès au dossier médical de ce malade des ayants droit, du concubin, du partenaire lié par un pacte civil de solidarité ou du médecin prenant en charge une personne susceptible de faire l’objet d’un examen des caractéristiques génétiques dans les conditions prévues au I de l’article L. 1130-4 s’effectue dans les conditions prévues aux deux derniers alinéas du V de l’article L. 1110-4. »
• – L’article L 1110-4 V alinéa 3 du CSP dispose que « Le secret médical ne fait pas obstacle à ce que les informations concernant une personne décédée soient délivrées à ses ayants droit, son concubin ou son partenaire lié par un pacte civil de solidarité, dans la mesure où elles leur sont nécessaires pour leur permettre de connaître les causes de la mort, de défendre la mémoire du défunt ou de faire valoir leurs droits, sauf volonté contraire exprimée par la personne avant son décès. »

Il faut entendre par ayants-droit les successeurs légaux et/ou testamentaires. Ils doivent prouver leur qualité d’héritiers par tous moyens en présentant par exemple une copie du livret de famille ou un acte de notoriété (Titre 1 Livre III du code civil).

Tout comme les ayants-droit, les conjoints, les concubins ou les partenaires devront prouver leur statut par tout moyen. Ces personnes ne pourront avoir accès qu’aux informations nécessaires leur permettant de connaître les causes de la mort, de défendre la mémoire du défunt ou de faire valoir leurs droits. Ils ne pourront donc consulter l’entier dossier médical du défunt.

Les professionnels de la santé sont soumis à un ensemble d’obligations déontologiques dont le respect du secret médical de leur patient.

De ce fait, le refus du patient de donner l’accès à ses proches à son dossier médical devra être respecté par tout professionnel de santé qui aura connaissance de ce refus. Le refus doit être clair et non équivoque et peut avoir été exprimé par l’écrit ou à l’oral, par différents moyens. Notamment en informant son médecin traitant, les membres de l’équipe médicale ou la personne de confiance qui aura été expressément désignée.

Le professionnel de la santé qui a recueilli le refus du patient décédé pourra être amené à demander l’avis consultatif au conseil départemental de l’ordre des médecins.

Les ayant-droits pourront saisir la chambre disciplinaire en cas de refus du médecin de transmettre les données médicales auxquelles ils peuvent avoir accès afin de déterminer si le refus a été exprimé clairement.

B. Le patient sous tutelle ou curatelle

S’agissant des personnes majeures faisant l’objet d’une mesure de protection juridique avec représentation relative à la personne. La personne en charge de la mesure a accès à ces informations dans les mêmes conditions.

Lorsque la personne majeure fait l’objet d’une mesure de protection juridique avec assistance, la personne chargée de l’assistance peut accéder à ces informations avec le consentement exprès de la personne protégée (article L1111-7 alinéa 2 du CSP).

C. Le patient mineur

Concernant les patients mineurs, le médecin doit préalablement obtenir le consentement du mineur avant de répondre à la demande du titulaire de l’autorité parentale (articles L1111-7 alinéa 5 du CSP).

De plus, conformément à l’article L 1110-4 V alinéa 3 du CSP « en cas de décès d’une personne mineure, les titulaires de l’autorité parentale conservent leur droit d’accès à la totalité des informations médicales la concernant, à l’exception des éléments relatifs aux décisions médicales pour lesquelles la personne mineure, le cas échéant, s’est opposée à l’obtention de leur consentement dans les conditions définies aux articles L. 1111-5 et L. 1111-5-1 ».

Les voies de recours contre les établissements de santé publics ou privés sont également ouvertes aux ayants-droit et aux représentants légaux du patient.