Dossier médical

Le dossier médical regroupe l’ensemble des pièces médicales établi par le ou les professionnels de santé ayant pris en charge une personne, un malade, ou une victime d’un accident.

Accès au dossier médical

Le dossier médical est strictement personnel au patient.

La première personne à y avoir cependant accès reste le professionnel de santé (médecin traitant, hôpital). C’est eux qui l’alimenteront au fur et à mesure de la prise en charge. En dehors du professionnel de santé qui aura pris en charge le patient, l’accès au dossier médical est ouvert au seul patient.

Dans certains cas, l’accès est ouvert à d’autres personnes, mais cet accès est réglementé. Par exemple pour les mineurs, les parents peuvent accéder au dossier médical de le leur enfant. Pour les personnes décédées, leurs ayants droits peuvent demander la communication du dossier médical.

Il n’existe toutefois pas un seul dossier médical mais une multitude de dossiers médicaux, dans la mesure où il y a autant de dossiers médicaux que de professionnels de santé consultés. En cela, il ne saurait être confondu avec le Dossier Médical Partagé (DMP). Celui-ci est géré par l’Assurance Maladie et qui n’est pas obligatoire. Le DMP est un carnet de santé numérique qui conserve et sécurise les informations de santé du patient, et lui permet de les partager avec les professionnels de santé de son choix. Il n’est donc pas un substitut au dossier médical du patient.

Contenu du dossier médical

Le dossier peut être constitué de :

• Comptes-rendus d’hospitalisation
• Comptes-rendus opératoires
• Dossiers infirmiers
• Dossiers d’anesthésie
• Comptes-rendus médicaux
• Certificats médicaux
• Clichés d’imageries médicales ainsi que leurs comptes-rendus
• Indications et précautions pour le suivi médical ou postopératoire
• Ordonnances
• Bilans sanguins

Le législateur a arrêté un contenu minimum que doit respecter tout établissement de santé pour la constitution d’un dossier médical : les professionnels de santé libéraux sont invités à s’en inspirer et à le respecter.

En somme, il se décompose en trois parties:

1. Les informations recueillies à l’occasion des consultations et au cours du séjour hospitalier ;
2. Les informations formalisées à la fin du séjour hospitalier ;
3. Les informations recueillies auprès de personnes tierces n’intervenant pas dans la prise en charge ou concernant ces tiers (assistants sociaux, membres de la famille, etc.). Ces informations ne devront toutefois pas être communiquées.

Procédure de communication

La communication du dossier médical est un droit du patient et une obligation pour le professionnel de santé ou l’établissement de soins l’ayant pris en charge. Elle peut se faire soit directement au patient, soit par l’intermédiaire d’un médecin désigné préalablement.

La demande de communication doit être faite selon le cas, soit auprès du professionnel de santé concerné, soit auprès du directeur de l’établissement de santé.

Trois possibilités s’offrent au patient qui souhaite le récupérer :

1. Une demande expresse peut être formulée de préférence par courrier recommandé directement auprès du professionnel ou de l’établissement de soins ;
2. Une consultation du dossier sur place peut également être envisageable : elle est gratuite ;
3. Le patient peut enfin choisir de solliciter l’envoi de copies de son dossier par voie postale : des frais de reproduction et d’envois pourront être mis à la charge du patient. Les établissements et professionnels de santé sont légalement tenus de conserver les originaux du dossier médical.

La communication du dossier médical ne signifie pas nécessairement que l’intégralité du dossier sera communiquée. Il appartient au patient d’indiquer précisément s’il souhaite accéder à l’intégralité du dossier ou seulement à une partie qu’il devra déterminer.

Le patient devra préciser également l’identité de la personne à qui il souhaite que soit adressé son dossier : soit directement à lui-même, soit à un médecin de son choix. Il conviendra toutefois impérativement d’accompagner toute demande de communication du dossier de documents justificatifs de l’identité de la personne demanderesse (copie de la carte d’identité) ainsi que de la qualité avec laquelle il effectue sa demande.

Il est par ailleurs possible de solliciter la communication du dossier médical de personnes autres que soi-même dans les cas suivants :

• En cas de minorité de l’enfant pour lequel le demandeur exerce l’autorité parentale et en est le représentant légal. Il conviendra donc d’adjoindre à la demande de communication copie du livret de famille ;
• En cas mesure de protection avec représentation d’un majeur protégé. Le jugement de tutelle devra alors être communiqué ;
• En cas de décès en qualité d’ayant droit si le défunt ne s’y est pas opposé de son vivant mais uniquement pour des motifs précis (connaissance de la cause du décès, défense des droits de la personne décédée) ;
• En cas de procuration écrite, rédigée expressément par le mandataire.

Enfin, il existe un délai minimal de conservation des dossiers médicaux par les établissements de santé : ce délai est en principe de 20 ans, sauf exceptions. Ce délai n’existe pas pour les libéraux.

Délai de communication

Le délai de communication du dossier médical dépendra de la date des dernières informations médicales.

Si les informations médicales ont moins de 5 ans, le dossier médical devra être communiqué sous 8 jours. Si les informations médicales ont plus de 5 ans ou en cas de saisine de la Commission départementale des soins psychiatriques, le dossier médical devra être communiqué dans un délai de 2 mois.

Un délai de réflexion obligatoire impose d’attendre impérativement 48 heures avant que soit communiqué tout dossier médical.

Recours en cas de refus de communication du dossier médical

En cas de refus de communication du dossier :

• Si la demande est formulée auprès d’un établissement de santé public : il conviendra de saisir la CADA dans un délai de 2 mois à compter du refus de communication. En cas de persistance du refus, il sera alors possible de saisir le Tribunal administratif.
• Si la demande concerne un professionnel de santé libéral ou un établissement privé : il est possible de saisir au choix le Conseil départemental de l’ordre des médecins, la CNIL, le juge des référés du Tribunal judiciaire ou encore le Défenseur des droits.

VOIR EGALEMENT NOTRE ARTICLE ” Dossier médical : qui peut le récupérer et comment ?”